„Zima w mieście”

Serdecznie zapraszamy dzieci i młodzież do hali sportowej na zajęcia w ramach akcji „Zima w mieście”

Karta uczestnika akcji „ Zima w mieście” odbywającej się

w Centrum Kultury i Sportu w Karczewie

  10 – 14.02.2020r.

 17 – 21.02.2020r.

 

Imię i nazwisko uczestnika…………………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania………………………………………………………………………….….

 

Data urodzenia , PESEL…………………………………………………………………………

 

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna…………………………………………………………………

 

Nr telefonu  rodzica/opiekuna…………………………………………………………………..

 

Wyrażam zgodę  na uczestnictwo dziecka w zajęciach sportowych organizowanych przez  CKiS  w Karczewie podczas akcji „ Zima w mieście”

 

…………………………………………

Data, podpis  rodzica (opiekuna)

 

Wyrażam zgodę na samodzielny powrót  dziecka  z zajęć prowadzonych w CKiS

w Karczewie  podczas akcji „ Zima w mieście”

 

………………………………………….

Data, podpis rodzica (opiekuna)

 

Zobowiązuje się do odbioru dziecka z zajęć prowadzonych w CKiS  w Karczewie podczas akcji

„ Zima w mieście”

 

…………………………………………

Data, podpis rodzica(opiekuna)

 

 

Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć mojego dziecka, wykonywanych podczas akcji

„ Zima w mieście” w  lokalnej prasie i na stronie internetowej CKiS

 

…………………………………………

Data, podpis rodzica (opiekuna)

 

Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka

Imię i nazwisko dziecka:…………………………………………

 

Uwagi o zdrowiu dziecka, przyjmowane leki, alergie i inne ważne informacje, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki  podczas udziału w zajęciach sportowych w CKiS Karczew /

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na podjęcie akcji ratunkowej, w tym wezwanie karetki, zabiegi diagnostyczne

Karczew, dnia……………………                                          ………………………….

                                                                                                  podpis rodzica / opiekuna

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Centrum Kultury i Sportu w Karczewie z siedzibą przy ul. Bohaterów Westerplatte 55, 05-480 Karczew, mojego dziecka ……………………………………………………………….. na potrzeby realizacji akcji „Zima w mieście” zgodnie z rozporządzeniem RODO.

Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Informujemy, że wyrażona zgoda może zostać w każdym czasie odwołana na piśmie.

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka – zdjęć, wykonanych w związku z realizacją akcji „Zima w mieście” w materiałach reklamowych Centrum Kultury i Sportu w Karczewie, w szczególności: w materiałach prasowych, mediach, plakatach, ulotkach oraz stronach internetowych itp.

 

…………………………….………………………………………

Data, podpis rodzica (opiekuna)